【投稿】障害者福祉サービスはどうなるか –支援費制度の問題点–

【投稿】障害者福祉サービスはどうなるか –支援費制度の問題点–

 2003年4月から、障害者の福祉サービスが変わろうとしている。
 従来は、措置制度ということで、行政が申請に対して措置を決定し、提供事業者を決定し、サービスを提供するという「措置制度」で、ホームヘルプサービスなどの在宅サービスや施設入所などが行われてきた。
 すでに介護保険制度が2000年4月から高齢者サービスに導入され、高齢者の在宅福祉サービスが「措置制度」から「契約制度」になっている。同様なことが障害者に対する福祉サービスに適用されようとしているわけだ。
 しかし、行政職員から見ていると、介護保険の導入時とは比べ物にならないほど遅れた準備状況と言える実態にある。以下に今回の支援費制度と介護保険を比較しながら、支援費制度の問題を考えてみたい。
 
<サービスの認定について>
 介護保険においては、要介護認定作業は第三者機関の介護認定審査会が行うこととされ、且つ委員会の開催に必要な報酬なども事業費として補助対象となっている。2分の1補助とはいえ、認定の公平性が制度として考慮されている。しかし、支援費制度では、自治体がサービスの要否判定を行うこととされ、要否決定前後の第三者機関による認定作業や決定に対する関与が制度的に組み込まれていない。専門家等による第三者機関の設置を援護の実施者としての自治体に義務付けていないわけで、特に居宅サービス支給量の決定や施設サービスにおける障害区分(3段階)の決定作業において障害当事者のみならず、行政職員の側にも不安を抱かせている。一定の障害程度に対して、ホームヘルプサービスをどの程度提供すべきかなどについても市町村が決めるべきと厚生労働省は何らかの基準を示すことはしないとしているのである。都道府県側もそれを受けて基準を示すことはしないというので、現場では混乱が予想されている。
 
<ケアマネージメントについて>
 介護保険においては、6段階の介護度を設定し、それぞれ利用範囲の中でどのようなサービスを利用すべきかなどを「ケアマネージャー」が、利用者の状況と意思を尊重してマネージしていくという仕組みになっている。また、この作業すなわちケアマネージメントそのものが、職として独立した国家資格者の仕事とされ、介護保険実施以前に試験の実施や確保が準備され、且つ介護報酬の中に位置づけられている。
 ケアマネという考え方は、福祉分野において注目されている手法で、当事者の意思を尊重しながら、様々なサービスを選択していくという考え方。厚生労働省も、身体・知的・精神の三障害の分野に「ケアマネージメント従事者」を養成しようとはしている。介護保険においては、介護度の範囲内においてマネージするという限定はあるが、手法としては同様である。しかし、今回の支援費制度においては、すべての過程において、ケアマネを必須のものと位置づけられてはいないし、複数のサービスを調整して利用すると言う場合にもケアマネに基づくべきだ、との制度設計も行われていない。
 もちろん、職としての専門性も構想されてはいない。単に講習会修了者を確保するのが望ましい、という程度でしかない。その一方で、支援費を決定する場合必要な勘案事項の聞き取りは、行政職員しか行ってはいけないする。介護保険は「保険制度」であり、支援費は「税配分制度」だからなのかどうかは推測だ。
 介護保険制度においても、ケアマネが十分機能しているとは言い難い現実はある。職として構想されている介護保険のケアマネの場合も、別の意味で問題点を抱えているのは事実だ。この点の言及はここでは行わない。大谷強さんのホームページ等を参照されたい。
 
<事業者は確保できるのか>
 介護保険との比較という意味ではないが、現場で心配されているのが、事業者の確保という点だ。大阪府のホームページによると10月末までに居宅サービスで事業者登録を済ませた事業者は、府内自治体全体で20余りで出足が極めて遅い(大阪市、堺市は除く)。支援費に合わせて障害者サービスから撤退し、介護保険一本にする事業者の話はよく聞く話である。
 支援費によって「措置」から「契約」へと利用者が自由に選択権を行使できるようになる、という看板とは反対に、選択対象が益々少なくなるという矛盾が起こりつつある。事業者は、ホームヘルプやデイサービスを介護保険を主、障害者サービスを従としてこれまで事業を行ってきた経過がある。介護保険では結構経営が安定してきており、支援費という制度がまだ十分に理解されていない段階で、煩雑な事務作業が必要という現実の中で、無理をしてまで支援費に参加する事はないという事情のようだ。
 特に介護保険で経営安定している社会福祉法人の出足が遅いように思える。もちろん、制度発足以降の展開を見なければならないが、図体のでかい社会福祉法人ではなく、小規模なNPO法人などの参入が期待されている。地元密着型のサービス提供事業者の育成という観点も今後求められているところだ。
 
<支援費によって、障害者福祉は前進するか>
 措置から契約へという福祉の流れは、当事者主体というテーマを軸に社会福祉基礎構造改革の中に示されてきた。介護保険は制度発足3年目となり、定着を見せてきている反面、様々な問題も指摘され現在制度改定が議論されている。この問題は今後のテーマとしたいわけだが、今回の支援費制度と比べると明らかに介護保険の方が制度設計がそれなりに行われてきたと思える。
 一方支援費は、「措置」から「契約」へとの言葉が先行している割には、制度設計では述べてきたようにおざなりな部分が余りに多い。障害当事者の選択権ということを重視するならば、まず「障害者ケアマネ」をマネジャーの職の確立も含めて定着させることが必要ではなかったのか。現在の措置制度の下では、行政の措置決定権の方が上位にあり、障害当時者の権利意識の育成を醸成することは困難かもしれないが、現在行われている福祉サービスそのものに変わりがないのに、支援費導入のメリットは選択権の行使ですよ、というだけの制度変更では国民的関心もあまりに薄いのが実態だと言える。毎日新聞9月13日の主張は、支援費準備が遅れているのは、「市町村の熱意が足りない」と書いた。制度設計の議論を飛び越えて「熱意」の問題だとするマスコミ論調の典型のような記事だが、話題にしてくれただけは評価しよう。9月12日の厚生労働省の会議で支援費基準(金額)が出されるのを待っている自治体や事業者を批判した中身だが、選択権議論より事業費や居宅介護単価のみが関係者の話題になっているということ自体に如何に制度設計議論が希薄で、準備不足の制度であるのかをこそ問題にすべきなのである。もちろんその責任は厚生労働省であり、政治の問題でもある。
 介護保険制度は、迫り来る高齢社会をどうするか、という大きな国民的テーマを目の前にしての国民的議論の中で準備されてきた。税方式か保険方式かを含めて負担とサービスの設計が議論され、現在も続いているのだから。
 この問題では、介護保険の準備開始が反自民政権の下で進められたことや、地域福祉に責任のある自治労が制度設計に大きな影響力を行使できたことも、今回の支援費制度と比較して、余りに環境が違いすぎることも影響していると思われるのだが。
 
<支援費制度の改善が必要だ>
 利用者負担金も9月12日に案が示されたが、ガイドヘルパー制度が支援費に組み入れられることとなり、利用者自己負担の増加が利用抑制に繋がらないか懸念されている。また申請なければ支給なしということで、緊急の制度利用が前提のショートステイについて、現在示されている制度のままでは、現実的に利用できない問題など、まだまだ来年4月の実施に向けて、制度運用の変更は必至であろう。
 ともあれ、来年4月に向けての準備が自治体で進められている。制度は実践の中で鍛えたれ、変更を繰り返して充実していけばいい。支援費の基準も障害当事者が積極的に声を上げ、密室の認定とさせず、第三者機関を設置させること、障害当事者主体の制度運用を行わせるなどの改善が求められている。(佐野秀夫)
 
 追伸:この文章を書くにあたって様々なホームページを見てみました。
 介護保険問題では、[介護保険掲示板]で盛んに書き込みが行われています。同様に[支援費掲示板]も面白いです。
 また、介護保険見直し問題では、[介護ユニオン連絡会]を興味深く読みました。介護ユニオン連絡会は、今後コミュニティユニオンとして連合加盟することになった全国ユニオン初代会長の鴨桃代さんが委員長をされている団体です。
 また大谷強さんのホームページは、以前からお世話になっている充実したホームページです。関心のある方は一度お回りください。

 【出典】 アサート No.300 2002年11月23日

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